AUTORISATION PARENTALE (stagiaires mineurs)
Je soussigné(e) (père, mère, tuteur)
N° Sécurité Sociale : demeurant
autorise (mon fils, ma fille) Ewen Moal
  • à participer à la session prévue par l'inscription au recto
  • à voyager seul(e) aller et retour, y compris en cas de renvoi
  • à utiliser, comme passager, un véhicule, dans le cadre de déplacements
  • à recevoir les traitements reconnus nécessaires par un médecin
  • à participer seul(e) ou en petit groupe à toute activité extérieure au lieu
  • d'implantation prévue par le programme de la session
Date et signature précédée
de la mention ‘'Lu et approuvé ‘'
Personne à contacter en cas d'urgence : Tél :
DOCUMENTS NECESSAIRES POUR VALIDER L'INSCRIPTION
Pour tous les stages :
  • 2 enveloppes 220x110 auto-adressées et affranchies à 20g
  • la photo d'identité collée sur la fiche au recto
  • 1 chèque d'acompte de 100 euros à l'ordre CFAG (en cas d'annulation de votre part cette somme ne vous sera pas restituée).
  • Le solde devra être réglé le premier jour du stage (en 2 ou 3 chèques si accord avec le délégué).
  • Les chèques vacances ne sont pas acceptés. Une attestation de prise en charge financière doit être jointe à cette fiche, si un organisme prend en charge tout ou partie de votre stage.
  • autorisation parentale pour les mineurs
Pour les stages de formation générale BAFA et BAFD (en plus) :
  • 1 enveloppe (en plus de celle ci-dessus) 220x160 auto-adressée et affranchie à 50g
Je soussigné(e) ………………………………… reconnais avoir pris connaissance des conditions d'inscription, de déroulement des sessions du CFAG et des conditions de paiement (en cas de départ anticipé du stage - quel qu'en soit le motif - il ne sera fait aucun remboursement des sommes versées).
Je reconnais être assuré(e) en responsabilité civile.
Je sollicite mon inscription à la session de formation choisie au recto
Date et signature précédée
de la mention "Lu et approuvé"
Un accusé est envoyé à réception de votre inscription. Vous recevrez une convocation dans les 15 jours qui précédent le début du stage.
Si celui-ci ne pouvait avoir lieu, vous en serez averti par téléphone ou mail dans les 10 jours qui précédent votre stage.
Accompte de reçu le Nom du payeur
Banque N° du chèque carde réservé CFAG
FICHE D'INSCRIPTION
Photo d’identité indispensable (à coller)
A retourner complétée à
CFAG Bretagne
12, Coteaux de la Heurteloie
35 190 LA BAUSSAINE
Identifiant J.S : 1834807-MDYS
Nom (Mme - Mlle - M) : Moal Prénom : Ewen
Adresse : 11 rue CHARLES le Goffic
Code postal : 22650 Ville : Ploubalay
Tél. : 0296827737 Portable : 0787235505
Date de naissance : 10/11/2006 E-mail : ew.moal29@gmail.com
Études en cours ou profession : étudiant
Comment avez-vous connu le CFAG ? PresseXInternetAmisLyceeP.I.J
Afin d’aider le covoiturage, vos coordonnées seront transmises aux autres stagiaires : XOUINON
Je désire m’inscrire au stage ci-dessous :
BAFA Formation générale BAFD Formation générale
X BAFA Approfondissement BAFD Perfectionnement
Lieu : lycée les cordeliers, 1 places des cordeliers, DINAN du : 21/10/2023 au : 26/10/2023
Ayant comme régime InternatXDemi-pensionExternat
Thème : (approfondissement ou qualification) Appro Assistant Sanitaire Appro Intégration d'enfants en situation de handicap
Si ce stage est complet ou ne peut avoir lieu pour différentes raisons, merci d'indiquer un autre choix :
Pour les stages d’approfondissement/Qualification-Perfectionnement/Renouvellement
Dates stage de formation générale : Organisme :
Dates stage pratique : Jours : Organisme :